黃奕祥：構(gòu)建多層次監(jiān)管體系 織密醫(yī)療保障基金安全網(wǎng)
構(gòu)建多層次監(jiān)管體系 織密醫(yī)療保障基金安全網(wǎng)
中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授 黃奕祥
近日，我國醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管方面的首部行政法規(guī)，即《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》)正式出臺。《條例》公布實施，對于加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管、保障基金安全、發(fā)揮基金效用和維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，意義重大。《條例》是我國邁入全民醫(yī)療保障之后，緊緊圍繞新時代國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的戰(zhàn)略要求，加強和創(chuàng)新社會治理，實現(xiàn)醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化的重要舉措。“兩江”醫(yī)改以來，我國快速發(fā)展的醫(yī)療保障事業(yè)缺乏專門的法律法規(guī)，醫(yī)療保障基金監(jiān)管成為社會保障治理中最復(fù)雜也是最薄弱的環(huán)節(jié)。2018年國家醫(yī)療保障局組建之后，兩年多時間公布了數(shù)十起欺詐騙取醫(yī)療保障基金的典型案例，反映出個人和醫(yī)藥機構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金的現(xiàn)象嚴重，騙保手段層出不窮、花樣不斷翻新，成為啃食廣大民眾“救命錢”的社會毒瘤。制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管法律法規(guī)勢在必行。總體來說，《條例》出臺旨在構(gòu)建我國多層次的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管體系、織密醫(yī)療保障基金安全之網(wǎng)，主要體現(xiàn)在以下四點：
一、建設(shè)監(jiān)管組織框架，主體明確且突出聯(lián)合監(jiān)管
國家醫(yī)療保障局組建僅兩年多，實際工作中面臨很多亟需解決的問題，建設(shè)監(jiān)管組織體系框架，是醫(yī)療保障基金有效使用和監(jiān)管的首要工作。《條例》在總則部分將醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管組織體系和監(jiān)管格局確定下來。監(jiān)管組織體系內(nèi)部主體明確、分工協(xié)作、聯(lián)監(jiān)聯(lián)管。一是上到國務(wù)院、下到縣級人民政府領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作，其中國家醫(yī)療保障局主管全國醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，其他各級相關(guān)部門負責各自職責范圍內(nèi)的監(jiān)管工作;二是醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織應(yīng)當加強行業(yè)自律，即通過建立健全行業(yè)規(guī)范，引導(dǎo)和約束醫(yī)藥服務(wù)行為合規(guī)合法;三是要求新聞媒體加強公益宣傳、實施正確的輿論監(jiān)督和報道導(dǎo)向;四是要求個人守信，實際上就是從法律角度要求全社會共同參與。
二、指導(dǎo)基金正確使用，范圍明確且強調(diào)規(guī)范合法
正確使用醫(yī)療保障基金，有章可循、有據(jù)可查，是保障基金使用行為合規(guī)合法，有效減少基金濫用、實施科學(xué)監(jiān)管的基礎(chǔ)性工作。《條例》明確規(guī)定，由國家醫(yī)療保障局依法組織制定醫(yī)療保障基金支付范圍，要求各級政府依法依規(guī)補充制定醫(yī)療保障基金支付項目和標準。《條例》在強化醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)的同時，在經(jīng)辦工作協(xié)商機制建設(shè)、經(jīng)辦活動信息公開方式等方面，也有具體要求。《條例》對定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理、內(nèi)部管理考核、財務(wù)信息數(shù)據(jù)公開等，都給出了具體的可操作指南。《條例》明確界定了醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員的何種行為屬于違法，劃清了不能觸碰的“紅線”。
三、建立健全監(jiān)管機制，多措并舉且重視渠道暢通
《條例》強調(diào)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機制。具體來說，在醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議制定和修訂、醫(yī)療保障基金風險評估和監(jiān)控等方面，重點提出建立談判協(xié)商機制、建立數(shù)據(jù)和信息的交換和共享機制;在醫(yī)療保障基金使用現(xiàn)場督查、行政執(zhí)法、被執(zhí)法對象利益保障等方面，要求建立監(jiān)督檢查、證據(jù)核對、舉報投訴和社會監(jiān)督機制;在醫(yī)療保障監(jiān)督管理信息發(fā)布等方面，既重視相關(guān)機構(gòu)和個人信息保密，又著重規(guī)定建立定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員的信用管理制度，即通過信用評價等級分級分類管理，順應(yīng)現(xiàn)代社會治理要求，實現(xiàn)醫(yī)療保障基金相關(guān)信息交互使用渠道暢通機制，進而形成監(jiān)督管理的長效機制。
四、清晰各方法律責任，處分明確且確保懲罰有效
建立處分明確、懲罰有效的法律責任制度，是確保醫(yī)療保障基金安全運行的有力手段。《條例》明確了醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的不作為和違法行為的處罰方式和處罰力度。如騙取醫(yī)療保障基金支出的，不僅由醫(yī)療保障行政部門責令退回，還要處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。《條例》對于定點醫(yī)藥機構(gòu)在使用醫(yī)療保障基金過程中的違法違規(guī)行為，如機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療保障基金管理制度不規(guī)范、相關(guān)人員違法違規(guī)、機構(gòu)造成醫(yī)療保障基金損失、機構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出，都規(guī)定了非常清晰、嚴厲的定性處分和定量處罰，如解除服務(wù)協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格證、5年內(nèi)禁止從事定點醫(yī)藥機構(gòu)管理活動等，對于造成醫(yī)療保障基金損失的，不僅責令退回，還規(guī)定了罰款。《條例》對于參保個人違法違規(guī)行為也明確了法律責任，如對于將醫(yī)療保障憑證借予他人使用、重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等騙保行為，給予責令退回醫(yī)療保障基金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。對各級醫(yī)療保障行政部門的不作為和違法行為，《條例》同時規(guī)定要依法依規(guī)嚴肅處理。總之，《條例》對醫(yī)療保障各方主體均規(guī)定了清晰明確的法律責任和有效的處罰方式，做到了違法必處罰。
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